Lequel choisir : Medicare ou Medicare Advantage ?

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Le crédit…Pablo Martinez Monsivais/Associated Press

Vous trouverez de nombreuses informations sur le site Web Medicare.gov, y compris l’outil de recherche de plan de la partie D, où vous pouvez saisir les médicaments que vous prenez et voir quel plan vous offre la couverture la meilleure et la plus économique. Le numéro sans frais 1-800-MEDICARE peut également vous aider.

Cependant, les meilleures ressources sont peut-être les programmes d’assistance à l’assurance maladie financés par le gouvernement fédéral, où des bénévoles formés peuvent aider les consommateurs à évaluer à la fois les régimes d’assurance-maladie et d’assurance-médicaments.

Ces programmes « sont impartiaux et n’ont pas d’intérêt pécuniaire dans votre prise de décision », a déclaré David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare Advocacy. Mais leurs rendez-vous ont tendance à se remplir rapidement à cette période de l’année, et la période annuelle d’inscription ouverte se termine le 7 décembre. Ne tardez pas.

Vous pouvez, mais soyez prudent.

Passer d’un plan Medicare Advantage à un autre est assez simple. Mais passer d’un plan Medicare traditionnel à un plan Advantage peut poser un problème majeur : vous renoncez à votre police Medigap, si vous en aviez une. Ensuite, si vous devenez plus tard insatisfait et que vous souhaitez revenir d’Advantage à l’assurance-maladie traditionnelle, vous ne pourrez peut-être pas remplacer cette politique. Les assureurs Medigap peuvent refuser votre demande ou facturer des prix élevés en fonction de facteurs tels que des conditions préexistantes.

« Beaucoup de gens pensent qu’ils peuvent essayer Medicare Advantage pendant un certain temps, mais ce n’est pas une voie à double sens », a déclaré David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare Advocacy. Sauf dans quatre États qui garantissent une couverture Medigap à des prix fixes – New York, Massachusetts, Connecticut et Maine – « c’est un type d’assurance qui peut vous discriminer en fonction de votre état de santé », a-t-il déclaré.

Le fait est que peu de consommateurs font de véritables achats comparatifs ou modifient leur couverture dans les deux sens. Des dizaines de poursuites judiciaires accusant les assureurs Medicare Advantage d’avoir gonflé frauduleusement leurs bénéfices n’ont apparemment pas fait beaucoup de différence pour les consommateurs non plus.

En 2020, seuls 3 bénéficiaires de Medicare sur 10 ont comparé leurs plans actuels avec d’autres, selon une récente enquête de la Kaiser Family Foundation. Encore moins de bénéficiaires ont changé de plan, ce qui pourrait refléter la satisfaction des consommateurs – ou la tâche ardue d’essayer d’évaluer les avantages et les inconvénients.

Le crédit…Kenny Holston pour le New York Times

Contrairement à la plupart des plans Medicare Advantage, Medicare traditionnel n’inclut pas la couverture des médicaments. Pour cela, vous devez acheter un plan séparé de la partie D.

Pour 2023, les bénéficiaires peuvent généralement choisir entre 24 plans autonomes de la partie D, avec des primes allant de 6 $ à 111 $ par mois et une moyenne de 43 $ pour les polices disponibles à l’échelle nationale, a déclaré Juliette Cubanski, directrice adjointe du programme sur la politique d’assurance-maladie au Kaiser. Fondation familiale.

« Si vous êtes la personne qui ne prend pas beaucoup de médicaments ou qui n’utilise que des génériques, la meilleure stratégie pourrait être de souscrire au plan avec la prime la plus basse », a déclaré le Dr Cubanski. « Mais si vous prenez beaucoup de médicaments, le plus important est de savoir si les médicaments que vous prenez, en particulier les plus chers, sont couverts par le régime. »

Différents plans couvrent différents médicaments (qui peuvent changer d’année en année) et les placent dans différents niveaux de prix, de sorte que le montant que vous payez pour eux varie. Et, pour rendre les comparaisons plus vertigineuses, certaines chaînes de pharmacies sont « préférées » par certains régimes, vous pourriez donc payer plus cher chez CVS que chez Walmart pour le même médicament, ou vice versa.

Comment fonctionne la partie D ? Premièrement, la plupart des régimes autonomes ont une franchise : 505 $ en 2023. Vous payez ce montant de votre poche avant que la couverture n’entre en vigueur.

Ensuite, un plan Partie D, autonome ou dans le cadre d’un plan Medicare Advantage, établit généralement cinq niveaux pour les médicaments. Les deux niveaux les moins chers, pour les médicaments génériques, pourraient être gratuits ou coûter jusqu’à environ 20 $ par ordonnance. Vient ensuite un niveau pour les médicaments de marque préférés, probablement de 30 $ à 45 $ par ordonnance en 2023.

Les médicaments du niveau le plus élevé suivant, pour les médicaments de marque non préférés, impliquent généralement une coassurance – en payant un pourcentage du prix catalogue du médicament – plutôt qu’une quote-part forfaitaire. Pour les plans nationaux autonomes, cela varie de 34 à 50%, a déclaré le Dr Cubanski.

Les médicaments qui coûtent plus de 830 $ par mois sont considérés comme des médicaments spécialisés, le niveau le plus cher. Vous ne payez que 25% du prix, mais comme ils sont si chers, vos coûts augmentent.

Une fois que vos coûts totaux de médicaments atteignent 4 660 $ (pour 2023), y compris les dépenses personnelles et ce que votre régime a payé, vous êtes entré dans la phase dite d’écart de couverture et vous paierez 25 % du coût, quel que soit le niveau.

Enfin, lorsque vos coûts atteignent 7 400 $ – y compris ce que vous avez payé, plus la valeur des remises du fabricant – vous avez atteint le seuil de couverture catastrophique. Après cela, vous ne payez que 5 %.

Le crédit…Justin Sullivan/Getty Images

« Le gros avantage est qu’il n’y a pas de réseaux », a déclaré Jeannie Fuglesten Biniek, analyste principal des politiques à la Kaiser Family Foundation, à propos de l’assurance-maladie traditionnelle. « Vous pouvez voir n’importe quel médecin qui accepte Medicare », comme la plupart le font, et utiliser n’importe quel hôpital ou clinique. Les bénéficiaires traditionnels de Medicare évitent également largement les retards et les frustrations de l’autorisation préalable.

Mais l’assurance-maladie traditionnelle ne fixe aucun plafond sur les dépenses personnelles, et sa quote-part de 20% peut s’additionner rapidement pour les hospitalisations ou les tests et procédures coûteux. Ainsi, la plupart des bénéficiaires comptent sur une assurance complémentaire pour couvrir ces coûts ; soit ils achètent une police Medigap, soit ils bénéficient d’une couverture complémentaire auprès d’un employeur ou de Medicaid. Les polices Medigap ne sont pas bon marché ; une enquête de la Kaiser Family Foundation a révélé qu’ils en moyenne 150 $ à 200 $ par mois.

L’analyse documentaire de Kaiser a révélé que les bénéficiaires traditionnels de Medicare rencontraient moins de problèmes de coûts que les bénéficiaires d’Advantage s’ils avaient des polices Medigap supplémentaires – mais s’ils ne le faisaient pas, ils étaient plus susceptibles de signaler des problèmes tels que retarder les soins pour des raisons de coût ou avoir du mal à payer les factures médicales.

L’assurance-maladie traditionnelle offre également un meilleur accès à des hôpitaux et des maisons de retraite de haute qualité. David Meyers, chercheur sur les services de santé à l’Université Brown, et ses collègues ont suivi pendant des années les différences entre Medicare original et Medicare Advantage, en utilisant les données de millions de personnes.

L’équipe a constaté que les bénéficiaires d’Advantage sont 10 % moins susceptibles d’utiliser les hôpitaux de la plus haute qualité, de 4 à 8 % moins susceptibles d’être admis dans les maisons de soins infirmiers de la plus haute qualité et deux fois moins susceptibles d’utiliser les centres de cancérologie les mieux notés pour les chirurgies complexes contre le cancer. , par rapport à des patients similaires dans les mêmes comtés ou codes postaux.

En général, les patients ayant des besoins élevés – les personnes fragiles, limitées dans les activités de la vie quotidienne ou souffrant de maladies chroniques – étaient plus susceptibles de passer à l’assurance-maladie traditionnelle que ceux qui n’en avaient pas besoin.

« Lorsque vous êtes en meilleure santé, vous pouvez rencontrer moins de limitations des réseaux et des autorisations préalables », a déclaré le Dr Meyers. « Lorsque vous avez des besoins plus complexes, vous vous heurtez à ceux-ci plus fréquemment. »

Un autre inconvénient de l’assurance-maladie traditionnelle, cependant, est qu’elle n’inclut pas la couverture des médicaments. Pour cela, vous devez acheter un plan Part D séparé.

Un gros inconvénient est que ces assureurs exigent une «autorisation préalable», ou une approbation à l’avance, pour de nombreuses procédures, médicaments ou installations.

« Votre médecin ou l’établissement dit que vous avez besoin de plus de soins » – dans un hôpital ou une maison de retraite, par exemple – « mais le plan dit: » Non, cinq jours, ou une semaine, deux semaines, c’est bien «  », a déclaré David Lipschutz , le directeur associé du Center for Medicare Advocacy. Ensuite, vous devez soit renoncer aux soins, soit payer de votre poche.

Les participants à l’avantage qui se voient refuser des soins peuvent faire appel, et ceux qui le font voient les refus annulés 75% du temps, selon un rapport de 2018 du Bureau de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux. Mais seulement environ 1% des bénéficiaires ou des prestataires déposent des recours, « ce qui signifie qu’il y a beaucoup de soins nécessaires dont les inscrits se passent », a déclaré M. Lipschutz.

Un autre rapport publié ce printemps par le bureau de l’inspecteur général a déterminé que 13% des services refusés par les plans Advantage respectaient les règles de couverture de Medicare et auraient été approuvés dans le cadre de Medicare traditionnel.

Les plans Advantage peuvent également être problématiques si vous voyagez ou passez une partie de chaque année loin de chez vous. Si vous vivez à Philadelphie mais tombez malade en vacances en Floride, tous les fournisseurs locaux peuvent être hors réseau. Vérifiez comment le plan que vous utilisez ou envisagez traite de telles situations.

Le crédit…Appel nominal Bill Clark / CQ, via Associated Press

Les deux régimes fonctionnent de manière assez différente et les conséquences sanitaires et financières peuvent être dramatiques. Chacun a, eh bien, des avantages – et des inconvénients.

Jeannie Fuglesten Biniek, analyste politique senior à la Kaiser Family Foundation, est co-auteur d’une récente revue de la littérature comparant Medicare Advantage et Medicare traditionnel. Une découverte importante, le Dr Biniek a déclaré: « Les bénéficiaires de Medicare Advantage et les bénéficiaires traditionnels de Medicare ont déclaré qu’ils étaient satisfaits de leurs soins – une grande majorité dans les deux groupes. »

Les plans Advantage offrent la simplicité. « C’est un guichet unique », a-t-elle ajouté. « Vous obtenez votre régime d’assurance-médicaments inclus et vous n’avez pas besoin d’une police complémentaire distincte », le type que les bénéficiaires traditionnels de Medicare achètent souvent, souvent appelés polices Medigap.

Medicare Advantage peut sembler moins cher, car de nombreux plans facturent des primes mensuelles faibles ou nulles. Contrairement à Medicare traditionnel, les plans Advantage plafonnent également les dépenses personnelles. L’année prochaine, vous ne paierez pas plus de 8 300 $ en dépenses sur le réseau, à l’exclusion des médicaments – ou 12 450 $ avec le type de plan qui vous permet également d’utiliser des fournisseurs hors réseau à des coûts plus élevés.

Cependant, seulement environ un tiers des plans Advantage (appelés PPO ou organisations de fournisseurs privilégiés) permettent ce choix. « La plupart des plans fonctionnent comme un HMO – vous ne pouvez vous adresser qu’à des prestataires sous contrat », a déclaré David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare Advocacy.

Les personnes inscrites à l’avantage peuvent également être attirées vers le plan par des avantages que l’assurance-maladie traditionnelle ne peut pas offrir. « La vision, les soins dentaires et l’ouïe sont les plus populaires », a déclaré M. Lipschutz, mais les plans peuvent également inclure des abonnements à un gymnase ou un transport.

« Nous avertissons les gens de regarder quelle est réellement la portée des avantages », a-t-il ajouté. «Ils peuvent être limités, ou non disponibles, à tout le monde dans le plan. Les soins dentaires peuvent couvrir un nettoyage et c’est tout, ou ils peuvent être plus larges. La plupart des inscrits à Advantage qui utilisent ces avantages finissent toujours par payer de leur poche la plupart des frais dentaires, visuels ou auditifs.

Medicare – le programme de soins de santé financé par le gouvernement fédéral – est en place depuis 1965. Depuis lors, une gamme croissante de plans Medicare Advantage est devenue disponible. Pour 2023, le bénéficiaire type peut choisir parmi 43 plans Advantage, a rapporté la Kaiser Family Foundation.

Les plans Medicare Advantage, comme Medicare traditionnel, sont financés par le gouvernement fédéral, mais ils sont proposés par des compagnies d’assurance privées, qui reçoivent un paiement fixe pour chaque inscrit. L’idée est d’aider à contrôler les coûts en permettant à ces assureurs, qui doivent couvrir les mêmes services que l’assurance-maladie traditionnelle, de conserver une partie du paiement fédéral à titre de profit s’ils peuvent fournir des soins à moindre coût.

Les plus grands fournisseurs de plans Advantage sont Humana et United Healthcare, et eux et d’autres commercialisent de manière agressive pour persuader les personnes âgées de souscrire ou de changer de plan. Un nouveau rapport du Sénat américain a révélé que certaines de ces pratiques de plan Avantage sont trompeuses ; par exemple, certaines entreprises de marketing ont envoyé aux bénéficiaires de Medicare des courriers ressemblant à des sites Web ou à des lettres du gouvernement. Cela a dérouté de nombreuses personnes âgées et les responsables de l’assurance-maladie ont promis de renforcer les services de police.

Mais le marketing a porté ses fruits pour les assureurs. La proportion de bénéficiaires éligibles de Medicare inscrits dans les plans Medicare Advantage a atteint 48%. D’ici l’année prochaine, la plupart des bénéficiaires seront probablement des inscrits à Advantage.

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